Anotação de enfermagem é todo registro sistematizado realizado pela equipe de enfermagem, tendo importância ética-legal, na comunicação da equipe de saúde, pesquisa e segurança do paciente. Objetivando avaliar a qualidade das anotações de enfermagem do Pronto Atendimento de um hospital escola especializado no atendimento à mulher, este estudo quantitativo, retrospectivo e transversal auditou as "Fichas de Atendimento de Enfermagem". A amostra de 168 prontuários teve os itens da ficha analisados de acordo com padrão estabelecido pela literatura e legislação do Conselho Profissional, no período de janeiro a junho de 2011. Identificou-se a importância do contato precoce com a paciente, anotações incompletas ou ausências de informações sobre a assistência prestada, além de não conformidades em relação ao esperado. Conclui-se que há necessidade de avaliações periódicas da qualidade das anotações e discussões sobre os resultados com a equipe de enfermagem sobre sua importância em relação à legislação, literatura e segurança das pacientes.
Nursing records are all systematized registers made by the nursing team, with legal and ethical implications on research, patient´s safety and communication among health professionals. This quantitative and retrospective cross-sectional study was conducted in a school hospital dedicated to the woman’s care, aiming at evaluating by auditing the quality of the nursing records. The 168 medical records were evaluated according to the standard established by the literature and the legislation of the Professional Council from January to June 2011. The importance of early contact with the patient, incomplete records or lack of information on the assistance rendered, besides nonconformities related to what is expected, were identified. The conclusion is that there is the need of periodic evaluations of the quality of the records and discussions on the results with the nursing team, on its importance regarding legislation, literature and the safety of patients.
