O objetivo deste artigo foi apresentar os conceitos de prontuário manual e eletrônico, para apontar a necessidade da confecção de um Manual sobre o Prontuário Médico Pediátrico, mais completo, coerente e fidedigno, dirigido aos acadêmicos de diferentes áreas de saúde que atuam na rede do SUS. Apesar de se reconhecer a necessidade do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), as dificuldades para sua implementação ainda não foram resolvidas. O atual estágio de desconforto dos acadêmicos e dos professores diante da constatação de que os registros realizados nos prontuários manuais das Unidades de Saúde do Município não satisfazem às exigências mínimas para acompanhamento dos pacientes, aponta para a necessidade de implantação de um novo modelo de Prontuário Médico nos ambulatórios dos hospitais universitários de ensino que fazem parte do nível de maior complexidade do Sistema Único de Saúde (SUS). O levantamento de dados mostrou que tais prontuários apresentam grande número de diagnósticos ilegíveis, falta de coerência e lógica na escrita, além de, muitas vezes, não possuírem os dados básicos relativos aos pacientes. Os modelos em formato tradicional, ou seja, em papel, assumem importância fundamental, porque, além de assistência, há atividades de ensino e pesquisa, cursos de graduação e de pós-graduação das ciências da saúde, educação permanente e educação dirigida aos pacientes e à comunidade, assim como o treinamento de pessoal de nível médio e auxiliar, utilizando-se de tal documentação. Conclui-se que este Manual, mesmo sem a sofisticação do PEP, surge como importante instrumento facilitador da comunicação entre profissionais da área de saúde e acadêmicos das equipes interdisciplinares, neste momento, oferecendo a oportunidade de qualificar a atenção à clientela pediátrica atendida na rede do SUS, preenchendo uma lacuna, considerando que, nos municípios, em geral, não existe um prontuário específico, único, para o registro das ocorrências e atendimento de criança.
The aim of this paper was to present the concepts of manual and electronic records to point to the need of making a Handbook of the Pediatric Medical Records, more complete, consistent and reliable, addressed to scholars in different areas of health workers involved in the SUS network . While recognizing the need for Electronic Health Record (EHR), difficulties in its implementation have not yet been resolved. The current state of discomfort of the students and teachers on the observation that the records held in manual records of the City Health Units do not meet the minimum requirements for monitoring of patients, points to the need to implement a new model of Medical Records the outpatient clinics of university teaching hospitals that are part of the greater level of complexity of the Unified Health System (SUS). The survey showed that such records have a large number of diagnoses illegible, lack of coherence and logic in writing, and often do not have the basic data relating to patients. The models in traditional format, ie paper, are of fundamental importance, because in addition to assistance for teaching and research, undergraduate and graduate health sciences, education and continuing education directed to patients and the community, as well as training of mid-level staff and assist, using such documentation. We conclude that this book, even without the sophistication of the PEP, is emerging as an important facilitator of communication between health professionals and academics from the interdisciplinary teams at this time, offering the opportunity to qualify for pediatric care to clients served in the network SUS, filling a gap, whereas in the cities, in general, there is a specific record, only to record the events and child care.
